Федеральный Центр СПИД

0

Шахгильдян В.И.

Федеральный НМ Центр ПБ СПИД МЗ РФ  (Руководитель ФНМЦ ПБ СПИД академик РАМН, профессор Покровский В.В.)

В последние годы одной из особенностей клинического течения ВИЧ-инфекции в странах Западной Европы, США и Канады является существенное снижение количества больных, имеющих глубокую иммуносупрессию и находящихся на стадии СПИДа, что стало следствием применения высокоактивной комбинированной противоретровирусной терапии подавляющему большинству ВИЧ-инфицированных пациентов, нуждающихся в лечении. С конца 90-х годов в указанных странах отмечено драматическое снижение частоты таких оппортунистических заболеваний, как пневмоцистная пневмония, атипичный микобактериоз, манифестная цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ-инфекция). Так, частота ЦМВ-инфекциии среди больных СПИДом снизилась за последние годы с 35–40% до 3–5% (Pallela FJ, 1998; Salmon D., 2000). В пять раз снизилась летальность больных ВИЧ-инфекцией в США.

В тоже время в регионах нашей страны (в частности, в гг. Москве, С.-Петербурге), где первые случаи ВИЧ-инфекции были зарегистрированы с конца 80-х  — начале 90-х годов и где насчитывается большое количество больных, относительно давно инфицированных ВИЧ, частота вторичных заболеваний, в том числе ЦМВ-инфекции, сохраняется высокой. Увеличивается и число умерших больных ВИЧ-инфекцией. Причин подобной ситуации несколько. Во-первых, часть ВИЧ-инфицированных пациентов вследствие несвоевременного обращения за медицинской помощью выявляется «поздно» — на стадии развернутых клинических проявлений заболевания при наличии глубокой иммуносупрессии. При этом известно, что у ВИЧ-инфицированных больных с количеством CD4-лимфоцитов менее 50 кл/мм3 при проведении противоретровирусной терапии положительный иммунологический ответ (повышение количества CD4-клеток), препятствующий развитию оппортунистических инфекций, имеет место лишь 20–25%  случаях. Во-вторых, существенное снижение частоты вторичных заболеваний, в том числе манифестной ЦМВ-инфекции, в популяции ВИЧ-инфицированных пациентов имеет место лишь при условии проведения «полноценной» длительной постоянной противоретровирусной терапии не менее чем 80% нуждающихся в ней больных, что в Российской Федерации является трудно выполнимым условием из-за большого количества ВИЧ-инфицированных лиц, употребляющих наркотические средства, и высокой стоимости противоретровирусных препаратов. И наконец, у ряда пациентов, принимающих противоретровирусную терапию, развивается полирезистентность ВИЧ к препаратам, терапия становится не эффективной и существенного улучшения иммунологических показателей не происходит.

Все выше сказанное и обуславливает сохранение высокой частоты оппортунистических заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией в ряде регионов России. Согласно анализу летальных исходов среди умерших больных на стадии 3В (СПИД) в ИКБ №2 г.Москвы ЦМВ-инфекция имела место за период с 1987 по 1997 гг. в 28.9%  случаев, с 1998 по 2000 гг. — 35.7%  случаев, в 2001 г. — 41.2%  случаев. По данным патоморфологического отделения ИКБ №2 среди всех умерших больных ВИЧ-инфекцией за прошедшие 10 лет ЦМВ-инфекция имела место у 19% лиц. Анализ летальных исходов 97 больных, находившихся на стадии СПИДа, показал, что цитомегаловирусное поражение внутренних органов явилось непосредственной причиной смерти в 17.5%  случаев.

ЦМВ-инфекция является не только одним из самых частых оппортунистических заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией, но одним из самых тяжелых, всегда протекающей в генерализованной форме. Чаще всего имеют место патология органов зрения, желудочно-кишечного тракта, легких, нервной системы и надпочечников. Цитомегаловирусный ретинит — основная причина полной потери зрения у больных СПИДом. Язвенные поражения толстой кишки при ЦМВ-колите могут привести к перфорации, кровотечению, перитониту и вызвать гибель больного. ЦМВ-энцефаловентрикулит служит причиной развития глубокой деменции у больных ВИЧ-инфекцией. Цитомегаловирус — основной этиологический фактор полирадикулопатии, склерозирующего холангита, дилатационной кардиопатии, поражения надпочечников у больных ВИЧ-инфекцией.

Клинический диагноз ЦМВ-инфекции не может быть поставлен без его лабораторного обоснования. Подтверждением манифестной ЦМВ-инфекции у больных ВИЧ-инфекцией является обнаружение методом ПЦР в клетках крови ДНК ЦМВ в высоком титре (1:1000 (4+) и более в 105 лейкоцитах) или наличие в плазме ДНК ЦМВ в количестве более 50 000 коп/мл, а также выявление характерных цитомегалоклеток (ЦМК) в биопсийных и аутопсийных материалах (световая микроскопия) или выявление методом ИФА с использованием моноклональных антител ранних антигенов ЦМВ (рр65) в тканях органов. Обнаружение ДНК ЦМВ или ранних вирусных белков в крови служит свидетельством активности цитомегаловирусного инфекционного процесса. Определение в крови больного антител класса IgМ или существенного увеличения титров антител класса IgG к ЦМВ недостаточно ни для установления факта активной репликации цитомегаловируса, ни для подтверждения диагноза манифестной ЦМВ-инфекции. Изоляция ЦМВ из мочи на клеточной культуре обладает большей специфичностью и чувствительностью по сравнению с серологическими маркерами, однако также приносит малую диагностическую пользу.

С 1993 по 2002 гг. мы наблюдали 100 взрослых больных ВИЧ-инфекцией, страдающих клинически выраженной ЦМВ-инфекцией, наблюдавшихся в МГЦ СПИД (руководитель центра Мазус А.И.) и находившихся на стационарном лечении в ИКБ №2 г. Москвы (зав. специализированными отделениями Груздев Б.М., Данилова Т.В., главный врач Мясников В.А.). Среди пациентов было 85 мужчин и 15 женщин. Подавляющее большинство мужчин имело гомо/бисексуальную половую ориентацию. Больные находились в возрасте от 15 до 70 лет (средний возраст — 34.8 ± 3.2 лет). У 95% пациентов с ЦМВ-инфекцией количество CD4-лимфоцитов составляло менее 50 кл/мм3. Летальный исход наступил у 75 больных.

При анализе клинического течения ЦМВ-инфекции нами отмечено, что у 90% пациентов развернутым клинико-анатомическим проявлениям предшествовал длительный (в среднем, 3.2+0.2 месяца) продромальный период, характерными проявлениями которого были «немотивированное» повышение температуры тела, значительное снижение массы тела (10 — 20 кг за 3 — 4 месяца), анорексия, выраженная слабость. В дальнейшем, наступала манифестация болезни с широким спектром клинических вариантов.

У 40 больных ЦМВ-инфекцией (40%) имел место ретинит. По данным Н.Р.  Марченко (1998) при непрямой офтальмоскопии типичная патологическая картина на сетчатке глаза была представлена многочисленными некротическими очагами и геморрагиями. Очаги преимущественно располагались по ходу крупных ретинальных сосудов по периферии глазного дна. При отсутствии лечения процесс захватывал и центральную область, приводя к резкому снижению зрения.

Вторым по частоте клиническим вариантом ЦМВ-инфекции был колит (или энтероколит), имевший место у 41 человека (41%). Больные страдали сильными абдоминальными болями, длительной диареей, выраженным похуданием, лихорадкой неправильного типа с повышением температуры тела до 38.00С и более. Патологический процесс носил распространенный эрозивно-язвенный или язвенно-некротический характер с выраженным фиброзом подслизистого слоя кишки.

Отличительной клинической особенностью ЦМВ-эзофагита, имевшего место у 17 человек (17%) и носившего эрозивно-язвенный характер, явилась высокая степень выраженности характерных для патологии пищевода симптомов — болей при глотании, болей за грудиной при прохождении пищевого комка или жидкости и отсутствие положительного эффекта при применении дифлюкана. Цитомегаловирус был вторым по частоте (после Candida albicans) инфекционным агентом, вызывающим эзофагит среди больных ВИЧ-инфекцией.

Гепатит ЦМВ-этиологии (11 больных, 11%) характеризовался скудной клинической симптоматикой, наличием по данным УЗИ очагов фиброза в области ворот печени и существенным повышением активности ГГТ и ЩФ.

Треть пациентов с ЦМВ-инфекцией (28 человек, 28%) страдала поражением легких. В тоже время, среди погибших в 2001 г. больных ВИЧ-инфекцией, имевших легочную патологию, лишь 2.3%  случаев приходилось на пневмонии цитомегаловирусной природы (Пархоменко Ю.Г., Тишкевич О.А., 2002). ЦМВ-пневмония протекала по типу интерстициальной и характеризовалась повышением температуры тела до 38.5 — 40.00С, сильным приступообразным сухим кашлем, умеренной одышкой, выраженным усилением легочного рисунка с полиморфными мелкоочаговыми или инфильтративными тенями на рентгенограммах грудной клетки.

Особый трагизм манифестации ЦМВ-инфекции у больных ВИЧ-инфекцией придает поражение цитомегаловирусом центральной нервной системы, которое в наших исследованиях имело место у 24 больных и проявлялось в виде подострого паравентрикулярного энцефалита и/или миелита. Поражение вещества головного мозга было диагностировано у 16 пациентов (16%). На первый план у них выступали выраженные изменения в психическом статусе вплоть до развития необратимых глубоких мнестико-интеллектуальных нарушений — деменции. Поражение спинного мозга имело место у 8 больных (8%) с клиническими проявлениями в виде спастической тетраплегии или спастического пареза нижних конечностей, грубого расстройства функции тазовых органов по центральному или периферическому типу. При постмортальных исследованиях установлен распространенный некротический характер поражения спинного мозга. 20 больных ЦМВ-инфекцией страдали полирадикулопатией и полинейропатией нижних конечностей.

Большинство (76%, 57 человек) из 75 умерших ВИЧ-инфицированных больных ЦМВ-инфекцией имели тяжелое двустороннее поражение надпочечников в виде очаговых некрозов коркового и мозгового слоев.

Среди погибших пациентов, страдавших генерализованной ЦМВ-инфекцией, помимо описанных выше патологий, выявляли эрозивный гастрит, панкреатит с развитием фиброза поджелудочной железы, нефрит, миокардит, эрозивный цистит, а также холецистит, сиалоаденит, простатит, поражение аденогипофиза, селезенки.

У больных манифестной ЦМВ-инфекцией имели место анемия (85.1%), тромбоцитопения (61.8%), лейкопения (51.0%), лимфопения (59.6%) или лимфоцитоз (21.3%), но выраженные гематологические нарушения были отмечены лишь в единичных случаях: снижение содержания гемоглобина менее 60 г/л — у 10.6%  больных, количества тромбоцитов менее 50 000 кл/мм3 — у 2.1%  пациентов.

Итогом внедрения современных диагностических методов, описания особенностей клинического течения заболевания, должна служить своевременная адекватная эффективная терапия выявленной патологии. Лекарственными средствами, эффективность которых при лечении больных клинически выраженной ЦМВ-инфекции доказана, являются ганцикловир, фоскарнет и сидофовир.

Ганцикловир (Цимевен, F. Hoffmann-La Roche, Швейцария) является препаратом выбора для лечения и вторичной профилактики манифестной ЦМВ-инфекции. Цимевен — единственный из этиотропных лекарственных средств, применение которого разрешено в России (регистрационное удостоверение МЗ РФ № от 199 г.). Препараты фоскарнет и сидофовир, также обладающие доказанной антицитомегаловирусной активностью, но и имеющие серьезные побочные эффекты, не зарегистрированы Минздравом РФ и не могут использоваться в медицинской практике на территории нашей страны.

При выявлении активной ЦМВ-инфекции у беременных женщин или новорожденных препаратом выбора является Цитотект — иммуноглобулин человека с повышенным содержанием антител к ЦМВ.

Противогерпетические препараты (ацикловир и его аналоги) мало эффективны в отношении цитомегаловируса и не должны применяться при манифестных формах заболевания. Цитомегаловирус в сотни раз менее чувствителен к ацикловиру, чем вирусы простого герпеса.

В многочисленных работах отечественных авторов имеют место указания на возможное применение препаратов интерферонового ряда (циклоферон, неовир, виферон и др.) и/или иммунокорректоров (Тактивин и др.) для лечения ЦМВ-инфекции. Исследований, доказывающих согласно всем международным правилам эффективность данных препаратов, ни в России, ни за рубежом не проводилось. Механизм воздействия данных лекарственных средств на иммунную систему детально не изучен. Не определены оптимальные показания по времени применения препаратов и продолжительности использования в разных фазах инфекционного процесса. В связи с чем, препараты интерферонового ряда и иммунокорректоры не должны применяться для лечения манифестной ЦМВ-инфекции.

Ганцикловир, синтезированный в 1982 г., представляет собой синтетический нуклеозидный аналог гуанина. Он структурно отличается от ацикловира наличием одной карбоксильной боковой цепи. Это изменение структуры делает ганцикловир примерно в 50 раз активнее ацикловира в отношении цитомегаловируса. Противовирусный эффект ганцикловира обусловлен подавлением синтеза ДНК ЦМВ путем конкуретного ингибирования вирусной ДНК-полимеразы и нарушения удлинения цепи ДНК. Препарат имеет три лекарственные формы: флаконы — для в/в введения (в одном флаконе содержится 500 мг ганцикловира), капсулы — для приема внутрь (одна капсула содержит 250 мг ганцикловира), внутриглазные имплантанты.

Лечение ганцикловиром мы осуществляли у 56 больных манифестной ЦМВ-инфекцией. Лечебная тактика предусматривала проведение терапевтического курса Цимевена (5 мг/кг 2 раза в сутки в/в 21 день), после окончания которого лечение продолжали в виде поддерживающей терапии (5 мг/кг 1 раз в сутки в/в или 1 г 3 р/сут внутрь). При рецидиве заболевания лечение повторяли. Количество лечебных курсов у одного больного составило от 1 до 7. Всего было проведено 88 курсов.

Согласно многочисленным зарубежным работам и нашим собственным данным наиболее яркий терапевтический эффект Цимевена наблюдается при лечении ЦМВ-ретинита. По окончании индукционного курса препарата в 97% случаев мы наблюдали улучшение или стабилизацию патологического процесса на сетчатке глаза. При офтальмоскопическом исследовании было отмечено отсутствие новых очагов поражения на сетчатке, исчезновение ретинальнального васкулита, воспалительного флера, отека диска зрительного нерва, геморрагий; прежние очаги ретинита теряли свою остроту, приобретая четкие границы и постепенно замещаясь зоной хориоретинальной атрофии. При монолатеральном ЦМВ-ретините в процессе лечения ни в одном случае патологический процесс не дебютировал на втором глазу. Ни один больной, получавший Цимевен, не потерял зрение полностью.

Отсутствие лечения привело к прогрессированию ретинита у 93% пациентов. Патологический процесс протекал без ремиссий, становился двусторонним, поражение сетчатки носило тотальный характер с захватом макулярной зоны и грубым нарушением зрительных функций на одном или двух глазах. Из 7 человек, полностью потерявших зрение, у 6 была выявлена цитомегаловирусная патология сетчатки. Причинами слепоты явились полная атрофия зрительных нервов или тотальная отслойка сетчатки как исход некротического ретинита. В группе больных, не получавших этиотропную терапию, ЦМВ-инфекция быстро прогрессировала, приобретая генерализованный характер с поражением жизненно важных органов.

Терапия Цимевеном высоко эффективна и при лечении больных с цитомегаловирусным поражением пищеварительного тракта. В процессе лечения 89% пациентов с энтероколитом или колитом ЦМВ этиологии, отмечали прекращение болей в животе, нормализацию стула, снижение температуры тела, появление аппетита, повышение веса; клинический эффект сопровождался улучшением эндоскопической картины в кишечнике. В данной группе больных осложнений, связанных с тяжелым течением язвенного колита, зафиксировано не было. Напротив, при отсутствии этиотропного лечения, клинические и эндоскопические признаки поражения кишечника усугублялись, вплоть до появления глубоких язвено-некротических дефектов, которые в 2-х случаях привели к перфорации стенки кишки и перитониту. Данные осложнения явились непосредственной причиной гибели больных.

Продолжительность жизни пациентов после постановки диагноза ЦМВ-ретинита или колита при проведении лечения Цимевеном была вдвое больше, чем у лиц, не получавших этиотропную терапию.

Оценить эффективность Цимевена при ЦМВ-пневмонии у ВИЧ-инфицированных пациентов достаточно сложно из-за часто смешанной этиологии поражения легких. Однако, у 80% наблюдавшихся нами больных манифестной ЦМВ-инфекцией, одним из проявлений которой была пневмония, в ходе лечения Цимевеном отмечено отчетливое клиническое улучшение состояния (значительное уменьшение кашля, исчезновение одышки, снижение до нормальных цифр температуры тела) и положительная динамика в рентгенологической картине легких.

Меньшую эффективность ганцикловир показывает при полирадикулопатии, полинейропатии нижних конечностей, связанных с ЦМВ. Тем не менее, у 60% больных с поражением корешков спинного мозга или периферических нервных стволов нижних конечностей, получивших Цимевен, нами зафиксировано исчезновение ломоты, чувства онемения, гиперестезии в дистальных отделах ног, снижение интенсивности болей в стопах, улучшение периферической (болевой и тактильной) чувствительности. Соответственно значительно улучшалось качество жизни пациентов, вплоть до возобновления ими своей профессиональной деятельности.

Несмотря на то, что ганцикловир сравнительно хорошо проникает в СМЖ (25–70% от концентрации в плазме), существенного положительного эффекта от применения Цимевена при энцефалите или миелите цитомегаловирусной природы мы не отметили, что возможно связано с поздней постановкой диагноза и несвоевременным началом этиотропного лечения.

При внутривенной терапии Цимевеном в конце лечебного курса параллельно с затуханием патологического процесса на сетчатке глаза, регрессией симптомов колита, эзофагита или пневмонии мы у 98% лиц наблюдали снижение концентрации ДНК ЦМВ в лейкоцитах периферической крови в 1000 раз и более, в 2/3 случаев — вплоть до неопределяемого уровня. Ответная реакция на лечение — уменьшение выраженности клинических симптомов и снижение концентрации ДНК ЦМВ наступала к 10 — 12 дню терапии.

Поддерживающая терапии Цимевеном (5мг/кг/сут парентерально или 3 г/сут при приеме внутрь), проводившаяся нами у 30 человек (51 курс), была необходима прежде всего больным перенесшим ЦМВ-ретинит в связи с высокой вероятностью развития рецидивов заболевания при сохранении у них глубокой иммуносупрессии. Поддерживающее лечение проводили длительно: 2 месяца и более при ретините и не менее месяца при иных формах ЦМВ-инфекции. В настоящее время у ВИЧ-инфицированных больных, находящихся на противоретровирусной терапии, прекращение поддерживающего курса возможно при отсутствии лабораторных признаков активной репликации цитомегаловируса (отсутствии ДНК ЦМВ в крови) и улучшении иммунологических показателей (повышении количества СD4-лимфоцитов более 50–100 кл/мм3).

Нежелательные явления, связанные с лечением ганцикловиром, включают в себя нейтропению, тромбоцитопению, анемию, повышение сывороточного креатинина, головные боли, кожную сыпь, зуд, диспепсические явления, реактивный панкреатит. По данным литературы при лечении ганцикловиром ВИЧ-инфицированных пациентов с манифестной ЦМВ-инфекцией нейтропения может иметь место у 20–25% больных, но снижение числа нейтрофилов менее 500 кл/мм3 — в 15–18% случаев; тромбоцитопения регистрируется у 10 — 15% больных, но лишь у 3–5% лиц тромбоциты снижаются менее 20 000 кл/мм3; анемия со снижением гемоглобина менее 80 г/л имеет место у 5–8% лиц, повышение концентрации сыворочного креатинина более 1.5 г/дл — у 2–7% больных. Иные нежелательные явления (повышение активности печеночных ферментов, сыпь, лихорадка), связанные с терапией ганцикловиром, наблюдают в 1–2% случаев. В нашем исследовании клинически значимых побочных эффектов Цимевена зарегистрировано не было. У больных, получивших Цимевен внутривенно, было отмечено снижение количества лейкоцитов и нейтрофилов, но лишь у одного пациента имела место тяжелая нейтропения (200 кл/мм3; при количестве нейтрофилов до лечения — 600 кл/мм3), потребовавшая назначения гранулоцитарного колоний стимулирующего фактора (ГКСФ). Существенных колебаний количества тромбоцитов и эритроцитов в процессе лечения Цимевеном не наблюдали. Более того, по данным А.В.  Кравченко (1998), при терапии ганцикловиром отмечено восстановление функциональной активности клеток крови: способности эритроцитов к агрегации и тромбоцитов — к агрегации и секреции, что коррелировало с уменьшением концентрации ДНК ЦМВ в крови. Клинических нарушений выделительной функции почек при применении Цимевена не было. Максимальная концентрация креатинина в сыворотке крови у большинства больных не превышала 0.15 мг/л.  В ходе поддерживающей терапии умеренное повышение уровня креатинина в крови (0.16 — 0.25)  обнаружено в 2 случаях, а у одного пациента концентрация креатинина достигла 0.26 мг/л.  В единичных случаях были отмечены боли в животе (без повышением уровня диастазы мочи), мелкоточечные высыпания на коже, флебит в области инъекций (1 случай). За время исследования ни у одного больного Цимевен не был отменен по причине токсичности.

Актуальным для практического здравоохранения является вопрос о возможности применении ганцикловира у детей, страдающих манифестной ЦМВ-инфекцией. К настоящему времени уже получены результаты нескольких исследований по применению препарата у новорожденных и детей более старшего возраста, показывающие эффективность и безопасность терапии Цимевеном (Stagno S, 1995; Whitley RJ, 1997; Frenkel LM, 1998). Эффективность препарата, частота и выраженность его побочных эффектов были сравнимы с показателями для взрослых больных. Лишь в единичных случаях этиотропная терапия прекращалась по причине развития нежелательных явлений. Разработаны рекомендации ассоциации врачей-педиаторов США по лечению ЦМВ-инфекции у ВИЧ-инфицированных детей. По нашему мнению, если у ребенка диагноз манифестной ЦМВ-инфекции не вызывает сомнений, то применение ганцикловира показано и необходимо. Риск развития побочных эффектов при терапии Цимевеном не должен быть основанием неприменения препарата у детей, имеющих клинически выраженную ЦМВ-инфекцию.

К настоящему времени установлено, что развитию заболевания цитомегаловирусной природы предшествует появление и постепенное нарастание концентрации ДНК ЦМВ в крови. Факт обнаружения у ВИЧ-инфицированных больных с количеством CD4-лимфоцитов менее 50 кл/мм3 ДНК ЦМВ в клетках крови в титрах 2+ (1: 10 в 105 лейкоцитах) и более или в плазме в концентрации более 2500 коп/мл является неблагоприятным прогностическим признаком, свидетельствующим о вероятном развитии у них в ближайшие месяцы манифестной ЦМВ-инфекции. По нашим данным (Шахгильдян В.И., Шипулина О.Ю., 1999), в течение 12 месяцев наблюдения среди пациентов, не получавших противоретровирусные препараты и первоначально не имевших ДНК ЦМВ в крови, клинически выраженная ЦМВ-инфекция развилась лишь в 0.8%  случаев, у больных с низким титром ДНК ЦМВ (1:10,  2+) — в 30.3%, средним (1:100, 3+) — в 50.0%, высоком (1:1000, 4+) — 92.9%  случаев. У больных, имеющих при первом обследовании высокий титр ДНК ЦМВ, манифестная ЦМВ-инфекция диагностирована не позднее 90 дня (53.0 + 3.8)  от момента обследования. Сходные результаты были получены и в работе S. Spector (1997), который показал, что наличие у больного ВИЧ-инфекцией ДНК ЦМВ в плазме повышает риск развития клинически выраженной ЦМВ-инфекции в 3.5 раза.

Учитывая выше изложенное, в настоящее время рассматриваются стратегии упреждающей терапии ВИЧ-инфицированных больных с активной ЦМВ-инфекцией для предотвращения манифестации заболевания (Spector S., 1999; Bowen EF, 1999; Salmon-Ceron, 2001). По нашему мнению, учитывая тяжелое рецидивирующее течение манифестной ЦМВ-инфекции у больных ВИЧ-инфекцией, малую эффективность этиотропной терапии при поражении цитомегаловирусом ЦНС, зная иммунологические условия, при которых развивается клинически выраженное заболевание (количество CD4-лимфоцитов в крови менее 50 кл/мм3) и те лабораторные маркеры, которые достоверно указывают на наличие активно реплицирующего вируса (выявление ДНК ЦМВ в крови) и, наконец, имея возможность использования капсулированной формы Цимевена, необходимо проводить терапию Цимевеном в дозе 3г/сут у больных с активной ЦМВ-инфекцией, не дожидаясь развития манифестных форм заболевания. Первые результаты нашей работы по проведению упреждающего лечения Цимевеном в сочетании с противоретровирусной терапией 36 больных ВИЧ-инфекцией, имевших CD4-лимфоциты в крови менее 50 кл/мм3 и ДНК ЦМВ в клетках крови в низких и средних титрах, показали за полтора года наблюдения снижение частоты манифестной ЦМВ-инфекции в данной группе пациентов до 8.3%  случаев.

В заключение отметим, что сегодня не только в зарубежных медицинских центрах, но и в нашей стране есть возможности использования новейших методов диагностики и наиболее действенных антицитомегаловирусных препаратов, соответственно, есть и возможность своевременной диагностики ЦМВ-инфекции и ее грамотного лечения. Следовательно, есть и возможность реальной помощи больным, страдающим этим тяжелым заболеванием.