Федеральный Центр СПИД

0

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

16 сентября 2003 г.

N 442

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ УЧЕТНЫХ ФОРМ ДЛЯ РЕГИСТРАЦИИ ДЕТЕЙ,

РОЖДЕННЫХ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫМИ МАТЕРЯМИ

В целях организации мониторинга за детьми, рожденными ВИЧ-инфицированными матерями, анализа и оценки ситуации по ВИЧ-инфекции среди беременных женщин и детей, улучшения диагностики и лечения ВИЧ-инфицированных детей

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить:

1.1. Учетную форму N 309/у „Извещение о новорожденном, рожденном ВИЧ-инфицированной матерью” (приложение N 1);

1.2. Инструкцию по заполнению учетной формы N 309/у „Извещение о новорожденном, рожденном ВИЧ-инфицированной матерью” (приложение N 2);

1.3. Учетную форму N 310/у „Донесение о снятии с диспансерного наблюдения ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью” (приложение N 3);

1.4. Инструкцию по заполнению учетной формы N 310/у „Донесение о снятии с диспансерного наблюдения ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью” (приложение N 4);

1.3. Учетную форму N 311/у „Донесение о подтверждении диагноза у ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью” (приложение N 5);

КонсультантПлюс: примечание.

Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.

1.6. Инструкцию по заполнению учетной формы N 311/у „Донесение о подтверждении диагноза у ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью” (приложение N 6).

2. Учетные формы N 309/у „Извещение о новорожденном, рожденном ВИЧ-инфицированной матерью”, N 310/у „Донесение о снятии с диспансерного наблюдения ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью”, N 311/у „Донесение о подтверждении диагноза у ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью” и инструкции по их заполнению ввести в действие с 1 января 2004 года.

3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя Министра О.В.Шарапову.

Министр

Ю.Л.ШЕВЧЕНКО

Приложение N 1

УТВЕРЖДЕНО

Приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 16.09.2003 г. N 442

    Министерство здравоохранения     Код формы по ОКУД ___________

        Российской Федерации         Код учреждения по ОКПО ______

      Наименование учреждения        Медицинская документация

_________________________________    Форма N 309/у

                                     Утверждена Минздравом России

                    ИЗВЕЩЕНИЕ О НОВОРОЖДЕННОМ,

               РОЖДЕННОМ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОЙ МАТЕРЬЮ

1. Ребенок матери ______________________________________________________________

                                       Ф.И.О, матери

2. Дата рождения матери (число, месяц, год) ____________________________________

3. Дата рождения ребенка (число, месяц, год)____________________________________

4. Пол: мальчик – 1, девочка – 2

5. Масса ребенка при рождении (г) ______________________________________________

6. Рост ребенка при рождении (см) ______________________________________________

7. Отказной ребенок: да – 1, нет – 2

8. Место рождения: республика, край, область ___________________________________

________________________________ город, село ___________________________________

ЛПУ ________________________. 9. Грудное вскармливание ребенка: да – 1,  нет – 2

10. Клинический диагноз ребенка ________________________________________________

11. Проведение  химиопрофилактики   ВИЧ-инфекции  ребенку:   нет – 1,     да – 2

(препарат ___________________________________  доза ____________________________

продолжительность: с _________________________ по ______________________________

12. Место регистрации матери: республика, край, область ________________________

район ___________________________ город, село __________________________________

улица ______________________________ дом _______ корпус ______ квартира ________

13. Место фактического проживания матери: республика, край, область ____________

район ___________________________ город, село __________________________________

улица ______________________________ дом _______ корпус ______ квартира ________

14. Первое обращение по поводу беременности: число ___ месяц ________ год ______

ЛПУ ____________________________________________________________________________

15. Состояла  на учете по беременности в женской консультации:  нет – 1,  да – 2

16. Срок  постановки  на  учет  в  женской  консультации:  до  12  недель  –  1,

    с 12 по 23 недель – 2, с 24 по 35 недель – 3, с 36 недель – 4

17. Дата установления ВИЧ-инфицирования: число ______ месяц _________ год ______

18. Путь  ВИЧ-инфицирования:  половой – 1,  парентеральный – 2,   нет данных – 3

19. Проведение перинатальной профилактики ВИЧ: нет – 1, да – 2

19.1. в период беременности: нет – 1, да – 2 (препарат ___________ доза _______)

      с какого срока беременности: с 14 по 20 недель – 1, с 21 по 24 недель – 2,

      с 24 по 28 недель – 3,  с 28 по 32 недель – 4,  с  33 недель  и более – 5)

19.2. в родах: нет – 1, да – 2 (препарат ________________________ доза _________

20. Родоразрешение в срок беременности (в неделях) _____________________________

21. Кесарево сечение: да – 1, нет – 2

Должность, Ф.И.О. лица, заполнившего форму _____________________________________

Подпись ____________________ Дата ____________ Контактный телефон ______________

Приложение N 2

УТВЕРЖДЕНО

Приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 16.09.2003 г. N 442

ИНСТРУКЦИЯ

ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 309/У

„ИЗВЕЩЕНИЕ О НОВОРОЖДЕННОМ, РОЖДЕННОМ

ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОЙ МАТЕРЬЮ”

1. Учетная форма N 309/у „Извещение о новорожденном, рожденном ВИЧ-инфицированной матерью” заполняется врачами акушерами-гинекологами в учреждениях родовспоможения на каждого ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью. Ответственность за достоверность заполнения извещения несет главный врач учреждения.

В случае рождения мертвого ребенка извещение заполняется с маркировкой в правом верхнем углу „мертворожденный”. В случае смерти ребенка во время нахождения в стационаре извещение заполняется с маркировкой в левом верхнем углу „умер в возрасте …” (пример N 1: 144 часа 26 мин.; пример N 2: 8 дней)

Извещение направляется в территориальный центр по профилактике и борьбе со СПИДом в течение 10 дней с момента рождения ребенка. В случае смерти новорожденного в стационаре после 10 дней извещение на него заполняется и высылается повторно.

2. Территориальный центр по профилактике и борьбе со СПИДом в течение 3 дней передает информацию о родившихся новорожденных в адрес Научно-практического центра профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей Минздрава России (196645, Санкт-Петербург, пос. Усть-Ижора, Шлиссельбургское шоссе, д. 3, Республиканская клиническая инфекционная больница Минздрава России).

3. Фамилия, имя, отчество матери указываются полностью, без сокращений.

4. В пунктах 4, 7, 9, 11, 15, 16, 18, 19, 19.1, 19,2 и 21 выделяется выбранная позиция.

5. В пункте 10 указывается полный клинический диагноз ребенка и все заболевания периода новорожденности. Например: „Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции. Перинатальное поражение ЦНС гипоксически-травматического характера”.

Приложение N 3

УТВЕРЖДЕНО

Приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 16.09.2003 г. N 442

    Министерство здравоохранения     Код формы по ОКУД ___________

        Российской Федерации         Код учреждения по ОКПО ______

      Наименование учреждения        Медицинская документация

_________________________________    Форма N 310/у

                                     Утверждена Минздравом России

      ДОНЕСЕНИЕ О СНЯТИИ С ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ РЕБЕНКА,

              РОЖДЕННОГО ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОЙ МАТЕРЬЮ

1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

2. Дата рождения (число, месяц, год)

3. Пол: мальчик – 1, девочка – 2

4. Ребенок матери (фамилия, имя, отчество) _________________________

5. Дата рождения матери (число, месяц, год) ________________________

6. Отказной ребенок: да – 1, нет – 2

7. Ребенок: взят под опеку – 1, усыновлен – 2, прочее – 3

8. Проживает: в семье – 1, в доме ребенка – 1, в ЛПУ – 3, прочее – 4

9. Место рождения: республика, край, область _______________________

_______________________ город, село ________________________________

ЛПУ ________________________________________________________________

10. Регистрация: республика, край, область _________________________

район __________________________ город, село _______________________

улица _________________ дом ________ корпус ________ квартира ______

11. Место фактического проживания: республика, край, область _______

район __________________________ город, село _______________________

улица _________________ дом ________ корпус ________ квартира ______

12. Дата снятия с диспансерного наблюдения (число, месяц, год) _____

13. Причина    снятия   с   диспансерного   наблюдения:   отсутствие

клинических  симптомов  и  отрицательные   результаты   лабораторной

диагностики – 1, выбыл – 2, умер – 3 (причина смерти ______________)

14. Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции:

14.1. Иммуноферментный анализ: результат, дата (число, месяц, год) _

____________________________________________________________________

14.2. Иммунный блоттинг: результат, дата (число, месяц, год) _______

____________________________________________________________________

14.3. Полимеразная  цепная  реакция:  результат, дата (число, месяц,

год) _______________________________________________________________

Должность, Ф.И.О. лица, заполнившего форму _________________________

Подпись __________________ Дата _______ Контактный телефон _________

Приложение N 4

УТВЕРЖДЕНО

Приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 16.09.2003 г. N 442

ИНСТРУКЦИЯ

ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 310/У

„ДОНЕСЕНИЕ О СНЯТИИ С ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ РЕБЕНКА,

РОЖДЕННОГО ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОЙ МАТЕРЬЮ”

1. Учетная форма N 310/у „Донесение о снятии с диспансерного наблюдения ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью” заполняется специалистами территориальных центров по профилактике и борьбе со СПИДом. Ответственность за достоверность заполнения несут главные врачи территориальных центров по профилактике и борьбе со СПИДом.

Донесение направляется в адрес Научно-практического центра профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей Минздрава России (196645, Санкт-Петербург, пос. Усть-Ижора, Шлиссельбургское шоссе, д. 3, Республиканская клиническая инфекционная больница Минздрава России) в течение 10 дней после снятия диагноза.

2. Фамилия, имя, отчество матери и ребенка указываются полностью, без сокращений.

3. В пунктах 3, 6, 7, 8, 13 выделяется выбранная позиция.

4. В пункте 13 в случае смерти ребенка указывается причина смерти.

5. В пунктах 14.1, 14.2 и 14.3 обязательно указывается результат исследования, на основании которого ребенок снят с диспансерного наблюдения.

Приложение N 5

УТВЕРЖДЕНО

Приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 16.09.2003 г. N 442

    Министерство здравоохранения     Код формы по ОКУД ___________

        Российской Федерации         Код учреждения по ОКПО ______

      Наименование учреждения        Медицинская документация

_________________________________    Форма N 311/у

                                     Утверждена Минздравом России

           ДОНЕСЕНИЕ О ПОДТВЕРЖДЕНИИ ДИАГНОЗА У РЕБЕНКА,

               РОЖДЕННОГО ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОЙ МАТЕРЬЮ

1. Фамилия, имя, отчество ___________________________

2. Дата рождения (число, месяц, год) __________ 3. Пол: мальчик – 1, девочка – 2

4. Ребенок матери (фамилия, имя, отчество) _____________________________________

5. Дата рождения матери (число, месяц, год) ____________________________________

6. Отказной ребенок:  да – 1,  нет – 2       7. Ребенок:  взят  под  опеку  – 1,

усыновлен – 2, прочее – 3

8. Проживает: в семье – 1, в доме ребенка – 2, в ЛПУ – 3, прочее – 4

9. Место пребывания отказного ребенка __________________________________________

10. Место рождения: республика, край, область __________________________________

район __________________________ город, село ___________________________________

11. Регистрация: республика, край, область _____________________________________

район __________________________ город, село ___________________________________

улица ________________________________ дом _____ корпус _______ квартира _______

12. Место фактического проживания: республика, край, область ___________________

район __________________________ город, село ___________________________________

улица ________________________________ дом _____ корпус _______ квартира _______

13. Дата установления диагноза ВИЧ-инфекция (число, месяц, год) ________________

14. Клинический диагноз (полный) _______________________________________________

________________________________________________________________________________

15. Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции:

15.1. Иммуноферментный анализ: результат, дата (число, месяц, год) _____________

15.2. Иммунный блоттинг: подробный результат иммунного блоттинга _______________

________________________________, дата (число, месяц, год) _____________________

тест-система ___________________________________________________________________

15.3. Полимеразная цепная реакция: проводилась – 1, не проводилась – 2

15.3.1. качественный метод: результат _________ дата (число, месяц, год) _______

15.3.2. количественный метод (вирусная нагрузка): результат ____________________

дата (число, месяц, год) _____________ число копий РНК ВИЧ _____________________

16. Вакцинация (название, дата проведения – число, месяц, год) _________________

17. Наличие вторичных заболеваний и оппортунистических инфекций: название,  дата

(число, месяц, год) ____________________________________________________________

18. Иммунный статус: CD4 Т-лимфоциты: количество ______ мм, % содержание _______

19. Противоретровирусная терапия (препарат, дата назначения/отмены, доза) ______

________________________________________________________________________________

Должность, Ф.И.О. лица, заполнившего форму _____________________________________

Подпись ____________________  Дата _________ Контактный телефон ________________

Приложение N 6

УТВЕРЖДЕНО

Приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 16.09.2003 г. N 442

ИНСТРУКЦИЯ

ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 311/У

„ДОНЕСЕНИЕ О ПОДТВЕРЖДЕНИИ ДИАГНОЗА У РЕБЕНКА,

РОЖДЕННОГО ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОЙ МАТЕРЬЮ”

1. Учетная форма N 311/у „Донесение о подтверждении диагноза у ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью” заполняется специалистами территориальных центров по профилактике и борьбе со СПИДом. Ответственность за достоверность заполнения несут главные врачи территориальных центров по профилактике и борьбе со СПИДом.

Донесение направляется в адрес Научно-практического центра профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей Минздрава России (196645, Санкт-Петербург, пос. Усть-Ижора” Шлиссельбургское шоссе, д. 3, Республиканская клиническая инфекционная больница Минздрава России) в течение 10 дней с момента подтверждения диагноза „ВИЧ-инфекция”, затем каждые полгода.

2. Фамилия, имя, отчество матери и ребенка указываются полностью, без сокращений.

3. В пунктах 3, 6, 7, 8, 15.3 выделяется выбранная позиция.

4. В пункте 14 полностью указывается клинический диагноз ребенка. Например: ВИЧ-инфекция, стадия 2В. Генерализованная лимфаденопатия. Гепатоспленомегалия.

5. В пунктах 15.1, 15,2, 15.3.1, 15.3.2 обязательно указывается результат исследования (например: иммунный блоттинг – белки gp 160, 110/120, 41 р. 55, 40, 25, 18, 68, 52, 34; название тест-системы – New Lav Blot).

6. В пункте 17 указывается название вторичных заболеваний и оппортунистических инфекций, дата (число, месяц, год) на момент заполнения формы.