Комбинированная противовирусная терапия хронического гепатита С… – О центре – Федеральный Центр СПИД

0

Целью настоящего исследования явилось изучение особенностей течения хронического гепатита С у больных ВИЧ-инфекцией с последующей разработкой подходов к комбинированной противовирусной терапии данного заболевания у ВИЧ-инфицированных  лиц.

В соответствии с поставленной целью, были сформулированы следующие задачи:

1. Изучить частоту выявления маркеров хронического гепатита С (анти-ВГС IgG, РНК ВГС) у больных ВИЧ-инфекцией.

2. Оценить особенности нарушения в системе иммунитета и гемостаза у ВИЧ-инфицированных лиц с хроническим гепатитом С.

3. Исследовать морфологические изменения в печени больных хроническим гепатитом С и ВИЧ-инфекцией.

4. Оценить эффективность комбинированной терапии хронического гепатита С у ВИЧ-инфицированных пациентов препаратами Роферон А и Ремантадин.

Научная новизна

Впервые были выявлены особенности распространения ХГС среди больных ВИЧ-инфекцией в Московском регионе.

Впервые в России на основании клинических, лабораторных, гистологических данных изучены особенности одновременно протекающих ВИЧ-инфекции и ХГС.

Установлены взаимосвязи между морфологическими изменениями в ткани печени и уровнем аминотрансфераз у больных ВИЧ-инфекцией и ХГС.

Впервые разработана схема комбинированной терапии ХГС у ВИЧ-инфицированных пациентов Рофероном А и Ремантадином и проведен анализ ее эффективности.

Практическая значимость работы

Разработаны практические рекомендации по диспансерному наблюдению за ВИЧ-инфицированными лицами с ХГС и оптимизации терапии хронического гепатита С у больных ВИЧ-инфекцией.

Выводы

1. У 90% больных ВИЧ-инфекцией в Московском регионе выявлены антитела к вирусу гепатита С класса IgG. Из них у 98,5%  обнаружена РНК вируса гепатита С. Большинство больных сочетанной инфекцией составляют лица молодого возраста (86,3%–моложе 25 лет).

2. Более половины ВИЧ-инфицированных пациентов с хроническим гепатитом С  в Московском регионе имеют генотип вируса гепатита С 3а, более трети — генотип 1.

3. В большинстве случаев (87,4%) у больных ВИЧ-инфекцией в сочетании с хроническим гепатитом С регистрировали высокий и средний уровни РНК ВГС в плазме крови.

4. Высокий уровень РНК ВГС в плазме крови ВИЧ-инфицированных лиц с хроническим гепатитом С ассоциируется с умеренно сниженным количеством CD4-лимфоцитов.

5. Интерфероновая активность отсутствует у абсолютного большинства пациентов с ВИЧ-инфекцией, вне зависимости от количества CD4-лимфоцитов и наличия хронического гепатита С. При снижении количества CD4-клеток возрастает антиинтерфероновая активность лейкоцитов периферической крови.

6. У больных ВИЧ-инфекцией и хроническим гепатитом С, в сравнении с пациентами, страдающими только гепатитом С и только ВИЧ-инфекцией, отмечены более выраженные явления гипокоагуляции, нарушения в тромбоцитарном звене гемостаза и активация системы фибринолиза.

7. Умеренная и выраженная гистологическая активность и степень фиброза в ткани печени достоверно чаще выявляется у ВИЧ-инфицированных лиц с хроническим гепатитом С по сравнению с больными хроническим гепатитом С и без ВИЧ-инфекции, в особенности у пациентов, имевших длительную гиперферментемию (повышение активности АлАТ в течении 3–6 месяцев в 1,5 раза и более от верхней границы нормы).

8. Применение комбинированной терапии Рофероном А и Ремантадином для лечения хронического гепатита С у больных ВИЧ-инфекцией было эффективным. Через 12 месяцев лечения в 60,9% случаев отмечали исчезновение РНК ВГС и нормализацию биохимических показателей. Даже при отсутствии вирусологического ответа (сохранение РНК ВГС в плазме крови) в 2/3 случаев имела место нормализация биохимических показателей. У больных с изначально низким уровнем РНК ВГС и не первым генотипом ВГС эффективность лечения была максимальной (70%).

Практические рекомендации

При постановке на учет в центры СПИДа больных ВИЧ-инфекцией, а затем, как минимум, 1 раз в год рекомендовано исследование крови на анти-ВГС IgG. В случае получения положительных результатов обследования необходимо определение биохимических показателей крови (уровня АлАТ и АсАТ). Гиперферментемия, наличие анти-ВГС IgG, а также увеличение размеров печени в комплексе могут служить критериями для постановки диагноза ХГС, при условии отсутствия других хронических заболеваний печени.

Дальнейшая тактика ведения больных ВИЧ-инфекцией с ХГС должна основываться на результатах определения РНК ВГС в плазме крови с помощью качественного метода ПЦР. Факт отсутствия РНК ВГС не может быть использован для снятия диагноза ХГС, т. к.  у отдельных пациентов регистрируют неустойчивую виремию. В этом случае необходимо проводить ПЦР на РНК ВГС в динамике.

При обнаружении РНК ВГС необходимо произвести количественный или полуколичественный анализ крови методом ПЦР для определения степени активности репликации РНК ВГС, а также генотипирование ВГС. Для выявления степени гистологических изменений, а также стадии фиброза в ткани печени целесообразно проведение пункционной биопсии печени.

При наличии РНК ВГС в плазме крови, на фоне полного отказа от наркотиков, причем давность последнего употребления псиоактивных веществ должна превышать 3 месяца, показано проведение комбинированной противовирусной Терапии ХГС.

Рекомендуемая схема лечения

Ремантадин в дозе 100 мг 2 раза в день per os в течении 12 месяцев.

Больным с генотипом 1 и /или высоким уровнем РНК ВГС (5+) альфа-интерферон (Роферон А) в дозе 6 млн. МЕ трижды в неделю в течении 3 месяцев, далее по 3 млн. МЕ трижды в неделю до 12 месяцев.

Пациентам с другими генотипами и уровнем РНК ВГС 4+ и меньше альфа-интерферон (Роферон А) в дозе 3 млн. МЕ трижды в неделю в течении 12 месяцев.

Больным ВИЧ-инфекцией с уровнем CD4+-лимфоцитов менее 350 клеток в 1 мкл, необходимо сочетать терапию ХГС с противоретровирусной терапией.

Мониторинг терапии необходимо производить через 3,6 и 12 месяцев от начала лечения. Минимальный объем исследований должен включать общий анализ крови, биохимический анализ крови (с определением уровня аминотрансфераз), определение уровня РНК ВГС в плазме крови. В случае употребления психоактивных веществ на фоне приема противовирусных препаратов курс терапии следует прервать.

После окончания лечения рекомендовано проведение повторной пункционной биопсии печени. Через 6 месяцев после окончания комбинированной противовирусной терапии ХГС необходим контроль биохимических показателей и уровня РНК ВГС. Далее исследование АлАТ и РНК ВГС при условии стойкого положительного ответа следует проводить 1 раз в 6 месяцев в течении 2 лет.